chronische Niereninsuffizienz (CNI)

Die chronische Niereninsuffizienz

Definition

Eine eingeschränkte Nierenfunktion und dadurch Anstieg von Harnstoff und Kreatinin im Blut von mehr als 2 Wochen wird als chronische Niereninsuffizienz bezeichnet.

Vorkommen, Ursachen

CNI ist eine Erkrankung von der viele ältere Hunde und Katzen betroffen sind.

Dies gilt besonders für Katzen. Über 10% aller Katzen über 10 Jahre und sogar 30% aller Katzen ab einem Alter von 15 Jahren weisen eine eingeschränkte Nierenfunktion auf.
CNI gilt als die häufigste Todesursache bei Katzen!

Bei Hunden tritt die Erkrankung gehäuft bei Pudeln, Berner Sennenhunden und Yorkshire Terriern auf.

Wesentlich seltener wird CNI bei jungen Tieren diagnostiziert. Hier spielen meist angeborene, fortschreitende Nierenerkrankungen, zum Beispiel die PKD, Polycystic Kidney Disease, bei Katzen (besonders Perserkatzen), eine ursächliche Rolle. Bei Vorliegen einer PKD wird das gesunde Nierengewebe nach und nach durch Zysten verdrängt.

Sehr typisch für CNI ist der schleichende Verlauf:
Erst wenn bereits 65 - 70% der Nephrone zerstört sind, kommt es zu klinischen Symptomen.
Bis zu diesem Punkt werden die Aufgaben der zugrunde gegangenen Nephrone durch Mehrarbeit der funktionsfähigen ausgeglichen. Die Niere kann also sehr gut kompensieren. Allerdings führt die Überbelastung wie in einem Teufelskreis zu einem immer schneller fortschreitenden Untergang weiterer Nephrone.

Die Anfangsstadien einer Niereninsuffizienz bleiben daher bei vielen Tieren als latente Erkrankung über Monate bis Jahre unerkannt.
Dieser weit zurückliegende Beginn der Erkrankung ist auch der Grund, weshalb viele auslösende Ursachen nicht mehr ermittelt werden können. Häufig findet man bei einer Nierenbiopsie lediglich den Ersatz von funktionstüchtigem Nierengewebe durch narbiges Bindegewebe.

Weitere Ursachen einer CNI sind: Schrumpfnieren, Zystennieren, Tumore (zum Beispiel im Zusammenhang mit der Leukose bei Katzen), Folgeerkrankung einer akuten Niereninsuffizienz (ANI).

Klinische Symptome

  • Bei Vorliegen einer CNI geht in vielen Fällen die Fähigkeit der Blutdruckregulation verloren: Der Blutdruck steigt.
    Als direkte Folge davon kommt es zur Verschlimmerung der Niereninsuffizienz, denn der erhöhte Blutdruck schädigt direkt noch funktionsfähige Nephrone. Durch den erhöhten Druck wird vermehrt Eiweiß im Glomerulum durch die Kapillarwände gepresst: Protein wird über den Urin ausgeschieden: Proteinurie.

-Erhöhter Blutdruck und Proteinurie sind immer als Verdachtssymptome einer Nierenerkrankung zu werten!

Bluthochdruck kann weiterhin zur Schädigung des Herzmuskels führen und zu Blutungen in der Netzhaut und Netzhautablösung mit nachfolgender Erblindung. Dies kann recht häufig bei Katzen beobachtet werden.

  • Eine geschädigte Niere verliert je nach Grad der Zerstörung immer mehr die Fähigkeit, Urin zu konzentrieren. Das heißt, sie braucht immer mehr Wasser, um die erforderlichen Schadstoffe aus dem Körper zu schleusen: Der Patient scheidet große Mengen "dünnen" Urin aus: Polyurie. Um dies zu kompensieren, muss das Tier entsprechend mehr Trinkwasser aufnehmen: Polydipsie.

-Polyurie und Polydipsie sollten immer als Hinweis auf das Vorliegen einer Nierenerkrankung gesehen werden!

Kann der Wasserverlust über den Harn nicht ausreichend durch die Trinkwassermenge kompensiert werden, trocknet der Patient immer mehr aus. Man spricht von der "Dehydratation".

  • Wird der Regulationsmechanismus Polyurie / Polydipsie überschritten, reichern sich die ausscheidungspflichtigen Stoffe im Blut an: erhöhte Konzentrationen von Harnstoff und Kreatinin sind im Blut nachweisbar.

-Hohe Harnstoffwerte im Blut verursachen Magen- Darmgeschwüre und geschwürige Veränderungen der Mundschleimhaut und Zunge, die äußerst schmerzhaft sind und zur Nahrungsverweigerung führen. Typisch ist ein starker Mundgeruch.

  • Im Zusammenhang mit einer verminderten Filtration wird auch Phosphor nicht mehr genügend ausgeschieden, der Spiegel im Blut steigt. "Hyperphosphatämie" ist eine häufige Diagnose bei Patienten mit CNI und hat weit reichende Folgen für den Kalzium / Phosphorhaushalt des Körpers. Wenn eine Erhöhung des Phosphors im Blut messbar ist, haben schon Veränderungen im Körper stattgefunden: Eine vermehrte Ablagerung hat im Körper schon stattgefunden und das Gewebe „quillt sozusagen über“.


Calcitriol kann nicht mehr in genügendem Maße gebildet werden, daher nimmt die Aufnahme von Kalzium aus dem Verdauungstrakt ab: Der Kalziumspiegel im Blut sinkt: "Hypokalzämie".

-Hypokalzämie und Hyperphosphatämie führen im weiteren Krankheitsverlauf zum "Hyperparathyreoidismus", einer Überfunktion der Nebenschilddrüsen.

  • Parathyreoidea ist die Nebenschilddrüse. Sie kontrolliert durch die Freisetzung des so genannten "Parathormons" den Phosphor- und Kalziumhaushalt des Körpers.

Parathormon stimuliert:

  • die Phosphorausscheidung im Urin
  • die Freisetzung von Kalzium aus dem Skelett
  • die Produktion von Calcitriol durch die Nieren.

Bei CNI funktioniert dieser Regelkreis nicht mehr, da

  • Phosphor nicht genügend ausgeschieden werden kann
  • Die Niere nicht genügend Calcitriol produzieren kann.

Die klinischen Folgen: Kalzium wird vermehrt aus den Knochen freigesetzt, es kommt zur Entkalkung von Knochen (Osteoporose), zum "Gummikiefer" (selten) und zur Lockerung von Zähnen durch Resorptionsvorgänge in den Zahnalveolen.

-Durch die Mobilisation von Kalzium aus dem Knochen, steigt entsprechend der Kalziumspiegel im Blut an: "Hyperkalzämie". Hohe Kalziumwerte im Blut führen auf Dauer zu einer Verkalkung von Weichteilgeweben. Auch die Niere ist von dieser Verkalkung betroffen, was zu einer Verschlimmerung der Erkrankung führt!

  • Durch die Ausscheidung von Wasserstoffionen und die je nach Bedarf erfolgende Ausscheidung oder Rückresorption von Basen (Bicarbonat), die Säuren entsprechend "abpuffern" können, hält die gesunde Niere den Säurespiegel (pH-Wert) des Blutes konstant.

Ist dieser Regulationsmechanismus bei einer CNI gestört, kommt es zu einer "Übersäuerung" des Blutes, der "Azidose": der pH-Wert des Blutes sinkt unter den Normalbereich.

Eine Azidose tritt besonders häufig bei erkrankten Katzen auf. 60-80% der Katzen mit CNI zeigen eine Azidose. Eine Azidose äußert sich klinisch in Appetitlosigkeit, Erbrechen, Muskelschwäche und Gewichtsverlust.

  • Kalium ist ein Elektrolyt, das allgemein für die Zellfunktion wichtig ist. Es beeinflusst den Muskelstoffwechsel und insbesondere die Tätigkeit des Herzmuskels. Bei Vorliegen einer CNI wird es generell über die Maßen ausgeschieden, es kommt zur so genannten "Hypokaliämie", dem verminderten Gehalt an Kalium im Blut.

-Besonders bei Katzen macht sich dieser Verlust als Muskelschwäche in hochgradigen Fällen mit typischer gebeugter Kopf- Brust-Haltung bemerkbar.

Auch das Gegenteil, ein zu hoher Kaliumspiegel, "Hyperkaliämie" mit Zuckungen und Krämpfen kann bei CNI auftreten!

  • Natrium ist ein Elektrolyt, das wichtig ist für den Zellstoffwechsel, die Weiterleitung von Nervenimpulsen und die Regulation des Flüssigkeitsspiegels im Blut. Eine Erhöhung bei CNI "Hypernatriämie" kann den Bluthochdruck verschlimmern.
  • Im Zusammenhang mit einer CNI verringert sich die Produktion von Erythropoetin. Die Stimulation des Knochenmarks zur Bildung roter Blutkörperchen nimmt ab. Es kommt zur Blutarmut, Anämie.

Weitere Krankheitserscheinungen, die bei CNI- Patienten häufig festgestellt werden können:

  • Schlechte Fellqualität
  • Schuppen
  • stumpfes Haarkleid
  • blasse, verwaschene Schleimhäute.

Wichtig: Schädigungen des Nierengewebes sind immer irreversibel! Das bedeutet Vorbeugung ist immer besser als Therapie.

Therapeutische Möglichkeiten

Wichtig!: Je früher die Behandlung einer CNI erfolgt, umso besser sind die Aussichten, das Fortschreiten der Erkrankung zu bremsen.

Routinemäßige Checks der Hunde und Katzen ab einem Alter von etwa 7 Jahren mit Berücksichtigung der Nierenwerte können Nierenerkrankungen noch vor der Manifestation klinischer Symptome aufdecken und entsprechende Maßnahmen ermöglichen.

Die Behandlung der chronischen Niereninsuffizienz richtet sich in erster Linie nach dem Zustand und den Bedürfnissen des erkrankten Tieres. Viele Medikamente werden in Abhängigkeit von den Laborparametern verabreicht und durch engmaschige Kontrolluntersuchungen regelmäßig auf ihre Wirksamkeit überprüft.

Nierendiäten
Spezielle Nierendiäten berücksichtigen durch ihren reduzierten Proteingehalt die Problematik der Harnstoffentstehung beim Eiweißabbau und die daraus resultierende Anreicherung im Blut bei eingeschränkter Nierenfunktion. Weniger Protein bedeutet weniger Arbeit für die Nieren.

Ebenfalls reduziert ist der Phosphorgehalt dieser Futtermittel um eine Phosphoranreicherung im Blut zu vermeiden, bzw. eine bestehende Hyperphosphatämie zu korrigieren.

Die verringerte Proteinmenge in diesen Futtermitteln ist nicht ganz unproblematisch:

  • Der Bedarf an Protein insbesondere bei der Ernährung der Katze ist relativ hoch.
  • Nierenkranke Tiere bauen generell körperlich ab und sind daher auf eine hochverdauliche Nahrung mit einem Mindestgehalt an Proteinen angewiesen.
  • Proteinarme Diäten werden von den Tieren meist nicht sehr gut akzeptiert.
  • Sind die Tiere in einem fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung und daher bereits appetitlos, bereitet die Verabreichung einer solchen Diät häufig große Probleme.

Tipps zur besseren Akzeptanz einer Nierendiät:

  • Die Futterumstellung sollte möglichst nicht während eines Klinikaufenthaltes sondern zu Hause erfolgen, damit das Tier das Futter nicht direkt mit einer unangenehmen Erfahrung in Verbindung bringt.
  • Aus dem gleichen Grund auch keine Tabletten unter das Futter mischen.
  • Das Anwärmen des Futters erhöht die Akzeptanz. Angewärmtes Futter riecht intensiver und wirkt dadurch appetitstimulierend.
  • Häufig mehrere kleine Mahlzeiten verabreichen.
  • Eventuell anfangs aus der Hand füttern.
  • Den Geschmack durch Hinzufügen kleiner Mengen Fleisch- oder Fischfonds oder Hühnerbrühe verbessern.
  • Verweigerung der Nahrung kann bei Tieren, besonders bei Katzen, mit Niereninsuffizienz schnell lebensbedrohlich werden. Wird Nahrung nicht selbständig aufgenommen, kann man versuchen, sie zu pürieren (oder spezielle Sondennahrung verwenden) und das Tier mit Hilfe einer Spritze zu füttern.
  • CNI - Patienten müssen fressen. Wenn sie keine Nierendiät fressen, sollten sie die Nahrung bekommen, die sie überhaupt akzeptieren. Bei schwer kranken Tieren gilt: "Ungesunde" Nahrung (gekochter Schinken, Leberwurst, Fleischwurst) ist besser als gar nichts fressen! Natürlich nicht auf Dauer!
  • Als letzte Möglichkeit bleibt die vorübergehende Ernährung über eine Speiseröhrensonde oder Magensonde.

Phosphatbinder
Kann die Kontrolle des Phosphorspiegels im Blut nicht allein durch die Verabreichung der Diätnahrung erzielt werden, sollten zusätzlich so genannte Phosphatbinder verabreicht werden. Besonders bei Nicht-Akzeptanz von Nierendiäten ist der Einsatz von Phosphatbindern auf dem gewohnten Lieblingsfutter in diesem Fall die einzig mögliche Maßnahme zur Phosphatrestriktion. Die Phosphatrestriktion ist von großer Bedeutung, um das Fortschreiten der Niereninsuffizienz zu verlangsamen und gehört zu den wichtigsten Maßnahmen bei CNI - Patienten!

Prinzipiell muss von einem erhöhten Phosphatgehalt im gesamten Körper ausgegangen werden, auch wenn dies sich noch nicht in den Blutwerten widerspiegeln sollte: Der Körper lagert das überschüssige Phosphat im Gewebe ein und erst bei einer Übersättigung „quillt“ das Phosphat förmlich ins Blut über und kann gemessen werden.
Deshalb ist auch ein früher Einsatz von Phosphatbinder durchaus sinnvoll: Die Ablagerungen können verhindert und der Teufelskreis des Hyperparathyreoidismus (s.o.) unterbrochen werden.

Im Herbst 2008 wurde mit Renalzin® ein neuartiger kalzium- und aluminiumfreier Phosphatbinder für die Behandlung der chronischen Niereninsuffizienz der Katze eingeführt, der dank seiner flüssigen Formulierung leicht unter Feucht- und Trockenfutter zu mischen ist.

In der Tiermedizin ist zudem das Nahrungsergänzungsmittel Ipakitine® zugelassen. Es wird als Pulver über das Futter gestreut. Da Ipakitine® Kalziumkarbonat enthält, sollte der Kalziumspiegel im Blut regelmäßig kontrolliert werden um eine Hyperkalzämie zu vermeiden. Bei der Verwendung von Aluminiumhydroxid als Phosphatbinder sollten Formulierungen mit Pfefferminzgeschmack vermieden werden, da diese von den meisten Katzen nicht gut aufgenommen werden.

Phosphatbinder sollten in einem zeitlichen Abstand zu anderen Präparaten (Antibiotika, ACE- Hemmer, Eisenpräparate) verabreicht werden, da sie deren Aufnahme in den Körper beeinträchtigen und so einen Wirkungsverlust verursachen können.

Phosphatbinder müssen immer gut unter das Futter gemischt werden, damit sie den im Futter enthaltenen Phosphor binden können! Um die Umstellung auf phosphatreduziertes Futter zu erleichtern, kann eine kleine Menge Malz- oder Vitaminpaste hinzu gegeben werden.

Flüssigkeitszufuhr
Besonders wichtig bei Tieren mit CNI ist die ausreichende Aufnahme von Flüssigkeit. Die Unfähigkeit der Niere, den Urin zu konzentrieren verursacht Polyurie, also Absatz großer Mengen unkonzentrierten Urins. Wird dieser Flüssigkeitsverlust nicht durch die Trinkwasseraufnahme ausgeglichen, kommt es zur Austrocknung, ein Zustand, der schnell lebensbedrohlich wird.
In fortgeschrittenen Fällen muss der Ausgleich durch eine intravenöse Flüssigkeitszufuhr erfolgen.

Wichtig ist es, die Tierbesitzer darauf hinzuweisen, dass die Tiere viel Flüssigkeit aufnehmen müssen, dass möglicherweise eher Feucht- als Trockenfutter verabreicht wird und diesem eventuell noch zusätzliches Wasser zugefügt wird.
Frisches Trinkwasser sollte für die Patienten immer verfügbar sein. Bei geschwächten Tieren ist es sinnvoll, mehrere Näpfe aufzustellen und den Geschmack durch Hinzufügen von Hühnerbrühe attraktiver zu machen.

Auch das Aufstellen von Trinkwasserbrunnen kann die Aufnahmemenge erhöhen, da viele Tiere fließendes Wasser bevorzugen.

Gerade bei Katzen kann die Aufnahme von genügend Flüssigkeit problematisch sein. Hier gelingt es vielen Tierbesitzern nach entsprechender Anleitung in der Praxis, diese als subkutane Infusion zu geben.

Blutdruckregulierung
Erhöhter Blutdruck kann durch die Verabreichung von Amlodipin oder ACE- Hemmern (zum Beispiel Benazepril) kontrolliert werden.
Der klassische Einsatz für ACE-Hemmer ist die Herzinsuffizienz.
Sie wirken blutdrucksenkend, vermindern die Proteinurie und verzögern somit das Fortschreiten der CNI.

Bei der Anwendung von ACE - Hemmern kann es zum Anstieg von Kreatinin im Blut kommen. Dies muss durch regelmäßige Blutkontrollen überprüft werden.

Azidosebehandlung
Eine mäßige Stoffwechselübersäuerung des Organismus (Azidose) normalisiert sich meist durch die Verabreichung einer Nierendiät. Haben sich die Werte nach 2-4 Wochen nicht normalisiert, empfiehlt sich die Gabe von Natriumbikarbonat (Backnatron) als "Puffer". Das Pulver kann über das Trinkwasser verabreicht werden.

Bis zur Erreichung stabiler Blutwerte sind Blutuntersuchungen in Abständen von 2-4 Wochen erforderlich.

Weitere Maßnahmen
- Ein herabgesetzter Blutkaliumspiegel wird ebenfalls in den meisten Fällen durch die Verabreichung einer speziellen Nierendiät normalisiert, denn die meisten Diäten sind entsprechend mit Kalium angereichert. Ansonsten kann Kaliumglukonat über das Futter verabreicht werden.

- Erythropoetin zur Behandlung einer vorliegenden Anämie ist in der Humanmedizin erhältlich. Es wird eher in Ausnahmefällen bei Tieren eingesetzt, da es sehr teuer ist und bei 30% der behandelten Tiere zu Unverträglichkeitsreaktionen führt.
Bluttransfusionen können bei stark geschwächten Patienten zu einer Verbesserung des Allgemeinbefindens führen.

- Bei anhaltendem Erbrechen können bis zur Stabilisierung des Patienten Antiemetika eingesetzt werden.

- Um den Verlust wasserlöslicher Vitamine über die Niere auszugleichen, empfiehlt sich die regelmäßige Verabreichung von Vitamin B und E. Vitamin B wirkt häufig auch appetitstimulierend . Vitamin E hat die Wirkung eines "Zellschutzvitamins"

- Untersuchungen bei Hunden haben gezeigt, dass die Verabreichung ungesättigter Fettsäuren (Fischöl, Distelöl) die glomeruläre Filtrationsrate verbessern kann.

- In spezialisierten Zentren (vorwiegend USA) werden Tiere mit CNI dialysiert. Der Aufwand ist allerdings sehr hoch und wird daher von den meisten Tierbesitzern abgelehnt. Ähnliches gilt für die Möglichkeit der Nierentransplantation. Diese Therapiemethode befindet sich in der Tiermedizin noch im Anfangsstadium. Abstoßungsreaktionen sind häufig.

Prognose, weiterer Verlauf

Patienten mit CNI sind Dauerpatienten, die eine intensive Betreuung erfordern. Regelmäßige Kontrollen der Blutparameter und entsprechende Anpassung der Ernährung bzw. der Medikamente sind wichtig und ermöglichen den Patienten trotz der Erkrankung für Monate oder sogar Jahre beschwerdefreies Leben.

Tierbesitzer, die erfahren, dass ihr Tier an einer unheilbaren Nierenerkrankung leidet, sind häufig geschockt und brauchen moralische Unterstützung, Beratung und intensive Anleitung, wie sie ihrem Tier am besten helfen können.

Zu forcieren ist die Aufklärung der Tierbesitzer über Früherkennungsuntersuchungen, denn je früher eine Behandlungs- oder (diätetische) Vorsorgemaßnahme eingeleitet werden kann, umso besser ist die Prognose. Dies kann durch eine An- bzw. Nachfrage durch die TFA erfolgen.

Im Gegensatz zu Lebergewebe kann Nierengewebe nicht regenerieren. Geschädigte oder zugrunde gegangene Nephrone heilen nicht und können nicht ersetzt werden.

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