Die Allgemeinanästhesie

Injektions- und Inhalationsnarkose

Der Zustand der Allgemeinanästhesie beinhaltet:

  1. Bewusstlosigkeit (Hypnose)
  2. Muskelerschlaffung (Immobilisation, Relaxation)
  3. Schmerzausschaltung (Analgesie)

Erstrebenswert und erwünscht ist eine Allgemeinanästhesie, die gut steuerbar ist und dabei möglichst geringe Nebenwirkungen zum Beispiel auf Herz-Kreislauf oder die Durchblutung der Niere oder den Leberstoffwechsel hat. Angepasst an die Erfordernisse des Operationsverlaufs, sollte sie bei besonders schmerzhaften Manipulationen schnell vertiefbar sein. Nach Beendigung des Eingriffes sollte der Patient möglichst schnell und ruhig aufwachen, während die Schmerzausschaltung durchaus noch längere Zeit bestehen sollte.

Man unterscheidet die Injektionsnarkose von der Inhalationsnarkose.
Früher war die Steuerbarkeit einer Narkose nur mit Hilfe der Inhalationsnarkose erreichbar, da mit Inhalationsanästhetika eine raschere An- und Abflutung des Wirkstoffes über die Lunge im Blut erzielt werden konnte. Durch die Entwicklung neuer, moderner Injektionsanästhetika und die Kombination verschiedener Wirkstoffe ist nun auch die reine Injektionsnarkose „steuerbar“ geworden.

Ablauf einer routinemäßigen Allgemeinanästhesie

Prämedikation

  1. Die Prämedikation
    beruhigt den Patienten und dämpft möglicherweise schon Schmerzen. Bei ängstlichen, widersetzlichen Tieren wird sie eher als i.m. – Injektion verabreicht, bei ruhigen Tieren auch als i.v.-Injektion. Ein intravenöser Zugang sollte gelegt werden.

  2. Einleitung
    Die Einleitung wird möglichst i.v. durchgeführt. Damit erfolgt ein rascher Bewusstseinsverlust ohne Exzitationen (siehe auch Anästhesiestadien). Der Patient kann schnell intubiert werden.

  3. Unterhaltung der Narkose
    Für kleine Eingriffe reichen die bei der Einleitung verwendeten Narkotika häufig bereits aus.
    Bei längeren Eingriffen kann die Anästhesie durch weitere Injektionen oder durch die Zufuhr von Narkosegas aufrechterhalten werden.

    Eine optimal auf die Bedürfnisse des Patienten zugeschnittene Anästhesie ist die so genannte „Balancierte“ Anästhesie. Hier werden verschiedene Wirkstoffe miteinander kombiniert: Hypnotika, Analgetika, Entzündungshemmer, Lokalanästhetika.
    Durch die Kombination kann die Dosis der Einzelwirkstoffe meist sehr stark reduziert werden. Dadurch minimieren sich Nebenwirkungen.

  4. Beendigung der Narkose, Aufwachphase

Bei der Injektionsnarkose bietet sich die Möglichkeit, die Narkotika in Einzelgaben nach den Erfordernissen der Operation zu verabreichen, das heißt, immer wenn der Patient Anzeichen zeigt, dass die Narkose zu flach wird (Lidreflex, zunehmende Atemfrequenz, Spontanbewegungen), wird nachdosiert. Bei diesem Vorgehen schwankt die Narkosetiefe ständig.

Führt man die entsprechenden Wirkstoffe kontinuierlich mittels einer Infusion zu, kann man die Narkosetiefe während der gesamten erwünschten Zeit gleichmäßig und konstant halten.

Besonders genau kann man die Wirkstoffzufuhr kontrollieren, wenn man dazu spezielle Infusionspumpen, Tropfenzähler oder Spritzenpumpen (Perfusoren) verwendet, die ein zuvor errechnetes Flüssigkeits- / Wirkstoffgemisch in einer gewählten Zeiteinheit verabreichen.

Bei Hunden und Katzen gebräuchliche Präparate:

  • Barbiturate / Pentobarbital
    Barbiturate gehören zu den Hypnotika. Sie führen zu einer starken Bewusstseinseinschränkung bzw. -ausschaltung, haben jedoch keine analgetische Wirkung. Pentobarbital muss, da es gewebereizend ist (die paravenöse Verabreichung ist sehr schmerzhaft!), immer streng i.v. verabreicht werden. Die Wirkung tritt schnell, innerhalb von 30 bis 60 Sekunden ein und hält 45 bis 120 Minuten an. Während der Einschlaf- und Aufwachphase kann es zu Erregungszuständen kommen. (Kann durch Prämedikation mit Acepromazin verhindert werden.)
    Barbiturate wirken atemdepressiv und können bei zu rascher Injektion oder bei Überdosierung zu Atemstillstand und Kreislaufkollaps führen.
    Pentobarbital ist auch zur Euthanasie von Tieren zugelassen.
    Pentobarbital unterliegt dem Betäubungsmittelgesetz.
  • Buprenorphin
    Buprenorphin ist ein stark wirksames Opioid-Analgetikum und kann nicht nur zur Prämedikation (siehe oben) sondern auch während und nach einer Operation eingesetzt werden.
    Buprenorphin unterliegt dem Betäubungsmittelgesetz. Es ist in Deutschland zur Anwendung bei Hunden, Katzen und Pferden zugelassen.
  • Fentanyl
    Fentanyl ist ein stark analgetisch und sedativ wirkendes Opioid. Es wird grundsätzlich in Kombination mit anderen Narkosemitteln (auch mit Inhalationsanästhetika) verwendet. Nach der i.v. Verabreichung tritt die Wirkung bereits nach 3-5 Minuten ein und hält etwa 30 Minuten an. Fentanyl eignet sich besonders bei schmerzhaften, lang dauernden Operationen als Tropfinfusion. Da es zu einer Atemdepression kommen kann, sollten die Tiere bei Verwendung von Fentanyl auf jeden Fall intubiert sein.
    Fentanyl ist in Deutschland zur Anwendung bei Hunden zugelassen und unterliegt der Betäubungsmittelverordnung.
  • Ketamin
    Ketamin hat eine gute analgetische Wirksamkeit. Da es alleine eingesetzt häufig zu Krampfanfällen bei Hunden und Katzen führt, wird es mit Propofol, Xylazin, Acepromazin oder Medetomidin kombiniert.
    Diese Kombinationen sind ausreichend für kurze chirurgische Eingriffe von 10 bis 40 Minuten Dauer. Bei Bedarf (Vertiefung oder Verlängerung der Narkose) sind Nachinjektionen möglich.
    Ketamin kann i.m. und i.v. verabreicht werden, und es wird auch über die Mundschleimhaut resorbiert. So hat man zum Beispiel im Notfall die Möglichkeit, eine wehrige, fauchende Katze durch gezieltes Eintropfen in die Mundhöhle zu sedieren.
    Die i.m. Injektion ist schmerzhaft, es muss besonders bei Katzen mit heftigen Abwehrreaktionen gerechnet werden!
  • Levomethadon
    Levomethadon gehört zu den Opioiden. Nach i.m. oder i.v. Applikation beim Hund setzt seine Wirkung bereits nach wenigen Minuten ein. In der Kombination mit Acepromazin oder Xylazin erzielt man eine chirurgische Toleranz bis zu 45 Minuten (siehe auch Neuroleptanalgesie). Eine Verlängerung oder Vertiefung der Narkose sollte mit anderen Wirkstoffen (zum Beispiel Ketamin oder Inhalationsanästhetika) erfolgen, da Nachdosierungen von L-Polamivet zu starker Erhöhung der Herzfrequenz (Tachycardie) führen können.
    Die analgetische Wirkung von L-Polamivet ist länger als die sedierende Wirkung: Sie hält 2-6 Stunden an.
    Nachteilig ist die Geräuschempfindlichkeit während der Aufwachphase. In unruhiger Umgebung kann es zu unkoordinierten Fluchtreaktionen, Heulen und Winseln kommen.
    L-Polamivet unterliegt der Betäubungsmittelverordnung. Es ist in Deutschland zur Anwendung bei Hund und Pferd zugelassen.
  • Propofol
    P
    ropofol ist ein reines Hypnotikum mit kurzer Wirkdauer (7-15 Minuten nach einmaliger Injektion). Alleine kann es für kurze, nicht schmerzhafte Untersuchungen und Behandlungen eingesetzt werden.
    Bei schmerzhaften Eingriffen muss es mit Analgetika wie Buprenorphin, Fentanyl oder Ketamin kombiniert werden.
    Propofol muss i.v. verabreicht werden. Da die Applikation von vielen Tieren als schmerzhaft empfunden wird, ist es angenehmer, den Tieren vorher ein Sedativum, zum Beispiel Acepromazin, zu verabreichen. Propofol reichert sich im Organismus nicht an und kann daher beim Hund nach Bedarf jederzeit nachdosiert werden. (Vorsicht: bei der Katze kann es nach mehrmaligem Nachdosieren zu einer verlängerten Nachschlafphase kommen!)
    Es eignet sich auch als Tropfinfusion.
    Propofol enthält kein Konservierungsmittel und kann deswegen schnell bakteriell kontaminiert werden. Angebrochene Ampullen sollten sofort aufgebraucht werden.

Tiere sollten auch bei reinen Injektionsnarkosen sicherheitshalber intubiert werden, denn:
- Die ausreichende Versorgung des Patienten mit Sauerstoff muss auch bei der Injektionsnarkose gewährleistet sein.
- Bei einem Narkosezwischenfall mit Atemstillstand kann ohne Zeitverlust eine kontrollierte Beatmung erfolgen.
- Außerdem wird die Gefahr der Aspiration von Erbrochenem, Blut oder Speichel ausgeschaltet.

Injektionsnarkose

Bei der Inhalationsnarkose wird das Narkosemittel mit der Atemluft dem Körper zugeführt. Inhalationsanästhetika werden also über die Lungen appliziert und über die Alveolen in den Blutkreislauf aufgenommen. Sie wirken relaxierend und hypnotisch aber nur schwach analgetisch.

Bei Kleinsäugern und sehr jungen Tieren kann das Inhalationsnarkotikum direkt in einer speziellen Narkosekammer oder über eine Maske dem Tier zugeführt werden. Grundsätzlich wird die Inhalationsnarkose jedoch mit einer Injektionsnarkose eingeleitet, der Patient intubiert und die weitere Anästhesie über die Zufuhr von Narkosegas gesteuert.

In Deutschland zugelassen zur Anwendung in der Kleintierpraxis sind Isofluran und Sevofluran (nur für Hunde zugelassen). Aus der Humanmedizin findet ferner Lachgas (Distickstoffmonoxid, N2O, Stickoxydul) Anwendung.
Lachgas liegt bei Raumtemperatur bereits als Gas vor, Isofluran und Sevofluran als Flüssigkeit. Sie werden im „Verdampfer“ des Narkosegerätes verdampft und dem Atemgemisch zugesetzt. Das Atemgemisch oder Trägergas besteht je nach Anästhesiemethode und Inhalationsgerät aus reinem Sauerstoff, Sauerstoff und Lachgas oder Sauerstoff und Luft.
Im Gegensatz zur Humanmedizin werden in der Veterinärmedizin die meisten Operationen (außer Thoraxchirurgie) unter Spontanatmung des Patienten durchgeführt.

  • Lachgas, N2O
    Lachgas ist ein Inhalationsanästhetikum, welches im Gegensatz zu Isofluran und Sevofluran nicht als Flüssigkeit sondern in einer speziellen Druckgasflasche direkt als Gas vorliegt. Lachgas wird häufig zusammen mit Sauerstoff als Trägergas bei der Inhalationsnarkose benutzt.
    Es handelt sich um ein leicht süßlich riechendes, farbloses Gas. Lachgas selbst hat nur eine schwache analgetische und hypnotische Wirkung. Es dient in erster Linie zur Verstärkung der Wirkung anderer Anästhetika und damit zu deren Dosisreduktion (was wiederum den Vorteil hat, dass auch deren Nebenwirkungen entsprechend reduziert werden). Allein verwendet kann es keine Anästhesie bewirken.

    Da es sich in luftgefüllten Organen anreichert, darf es nicht bei Magendrehung und Ileus sowie beim Pneumothorax (Luftansammlung zwischen Lunge und Brustfell) und Pneumoperitoneum (Luftansammlung in der Bauchhöhle) angewendet werden.
    Lachgas wird wie Sauerstoff über das Flowmeter am Narkosegerät dosiert.
    Lachgas: Sauerstoff sollte im Verhältnis 2:1 verabreicht werden.

Fehlerquellen bei der Verwendung von Lachgas + Sauerstoff:Die Ventilknöpfe für die Konzentrationseinstellung beider Gase sind zwar farbkodiert (Lachgas: blau, Sauerstoff: weiß), dennoch kann es zu Verwechslungen kommen.

Beispiel: Bei der Ausleitung der Narkose wird versehentlich Sauerstoff anstatt Lachgas abgestellt.
Je nach Narkosegerät, kann es unbemerkt bleiben, wenn die Sauerstoffflasche während der Narkose leer wird.

Insbesondere bei der Verwendung von Lachgas sollte nach Abschalten der Lachgaszufuhr zur Narkoseausleitung dem Patienten 5 Minuten reiner Sauerstoff zugeführt werden („Sauerstoffdusche“)

  • Isofluran
    Isofluran wird derzeit in der Kleintieranästhesie am häufigsten verwendet. Es erzeugt eine gute Hypnose und Muskelrelaxation. Es hat nur eine schwache analgetische Wirkung.
    Besonders in höheren Dosen wirkt es atem- und kreislaufdepressiv.
    Isofluran passiert rasch die Plazentarschranke.
    Bei Verwendung von 100% Sauerstoff als Trägergas werden für die Narkoseeinleitung 3-4 Volumen% Isofluran benötigt. Bei der Verwendung von Sauerstoff und Lachgas als Trägergasgemisch verringert sich die Konzentration von Isofluran auf 1,5 bis 3,5 Volumen%.
    Für die Erhaltungsphase der Narkose wird je nach Schmerzhaftigkeit des Eingriffes und je nach Mitverwendung von Lachgas zwischen 0,6 und 3 Volumen% benötigt.
    Isofluran liegt zunächst als Flüssigkeit vor. Es wird im Narkosegerät im so genannten Verdampfer, ein Präzisionsgerät, welches ganz spezifisch auf ein Inhalationsnarkotikum geeicht ist, in Gas verwandelt und kann dann entsprechend der Skala dosiert dem Trägergas zugesetzt werden.
  • Sevofluran
    Sevofluran hat ähnliche Eigenschaften wie Isofluran. Ein wesentlicher Unterschied ist die Geschwindigkeit der Anflutung und der Ausscheidung. Das heißt, die Hunde erreichen im Vergleich zu Isofluran schneller ein tieferes Anästhesiestadium und wachen schneller wieder auf. Da das besonders rasche Aufwachen der Hunde in der Tiermedizin gar nicht immer erwünscht ist, der Wirkstoff teurer ist als Isofluran und zu

Narkosemasken in verschiedenen Größen

 

 

 

Endotrachealtubus

Endotrachealtubus mit Drahtverstärkung

 

 

Narkosegas und Trägergas kann über eine „Einleitungsbox“ (bei kleinen Heimtieren), über eine Maske oder direkt über einen Tracheotubus verabreicht werden.

Nur bei der Verwendung eines Tracheotubus hat man die absolute Kontrolle, dass nur das Gas aus dem Narkosegerät eingeatmet wird. Bei der Verwendung einer Kopfmaske wird immer ein nicht steuerbarer Anteil an Raumluft mit eingeatmet, ein Teil des Narkosegases gelangt über die Speiseröhre in den Magen und ein Teil des Narkosegases gelangt in die Raumluft. Letzteres kann zu einer Narkosegasbelastung der Praxismitarbeiter führen (Arbeitsschutz!)

AWB-2142148100